Основните болести на българското здравеопазване: позиция на Автономната работническа конфедерация (АРК) относно здравната криза

“Кои са героите днес? За пръв път в моя живот те не са политиците. Къде останаха олигарсите? Не са те, не са богатите хора. Героите днес са медиците. Ние сме българските герои. В този смисъл очаквам нещо изключително да се случи. Излизайки от тази епидемия, българското общество да помъдрее и да разбере, че където няма добро здравеопазване, опитни, достатъчно медици, болници, оборудване, където няма училища, университети, няма истински духовен живот – това общество може да се самоунищожи. Може би в тази епидемия ще намерим нещо, което сме загубили по пътя – нашата човешка общност, а по-нататък ще си спомняме за нея като за едно пречистващо време.”

Думите не са на някоя от окупиралите зала в Бившия партиен дом медицински сестри, обвинени впоследствие в „тероризъм“, а на проф. Коста Костов, председател на Медицинския експертен съвет. Същият съвет, на който правителството разчиташе да анализира кризата с коронавируса, най-голямата криза, която държавата ни е преживявала през последните 30 години. По същество и сестрите, и професорът обаче искат едно и също нещо – повече общност и солидарност, качествено и достъпно българско здравеопазване, в което лекари и медицински специалисти получават адекватни възнаграждения, а пациентите – адекватна помощ и отношение. Звучи като искане, зад което всеки днес би се подписал, когато стоим изолирани и уплашени по домовете си и медицинските специалисти са единственото ни упование, че утрешният ден е възможен. Не така беше в началото на март, когато протестът на медицинските сестри пред Парламента потъна в забързаното ни ежедневие, a някои ексцентрични медии и политици се постараха да го изопачат и минимизират, обвинявайки сестрите в алчност, политически амбиции и дори засягайки психическият им статус. Днес обаче правотата на тези жени е повече от крещяща.

Как стигнахме дотук и какво може да се направи, когато (и ако) преживеем епидемията? Трудното е, че трябва да променим почти изцяло системата си на здравеопазване. Лесното е, че по-успешни европейски модели далеч не липсват и можем да ползваме техния опит. На общия европейски фон България в момента стърчи като странно изключение по няколко показателя:

1. Твърде ниският процент от БВП, който се отделя за здравеопазване

Здравният профил на България за 2019 г., направен от Европейската комисия (ЕК) посочва, че макар размерът на финансирането от 2005 г. насам да се е удвоил, то разходите за здравеопазване на година на глава от населението са четвъртите най-ниски в ЕС през 2017 г. Това представлява 8,1 % от БВП, което е под средната стойност за ЕС от 9,8 %. Само Хърватия, Латвия и Румъния отделят по-малко от общия си БВП от нас. Ясно е, че българската икономика е слаба (въпреки твърденията на премиера Борисов от декември 2019 г. за “голям ръст на икономиката, стабилни финанси, с трайно повишение на доходите”) и не може да отделя в абсолютни стойности даваните в богати държави като Германия, Франция или Дания суми. Но определено и задължително България може да вдигне процента от БВП, който отделя за здравеопазване. Сегашната криза, освен всичко останало, е ярко доказателство за народната мъдрост, превърнала се в клише, че „здравето е най-важно“. Ако това наистина е така, тогава защо отделяме толкова малко от общия си бюджет за най-важното?

2. Огромните директни доплащания за медицински услуги от пациентите

Добре знаем как в България Националната здравноосигурителна каса финансира лечението на пациенти както в обществени, така и в частни болници. До болка познати са ни медийните репортажи за източвания на касата през скъпи и често ненужни клинични пътеки, най-често от частните болници. Същите тези лъскави болници днес не могат да ни послужат в борбата с коронавируса, защото не са снабдени с качествени интензивни отделения. А по закон частните и държавните болници са равнопоставени.

Според доклада на ЕК директните плащания за здраве, направени от българите през 2017 г. са най-високите в ЕС (46,6 % в сравнение с 15,8 % като средна стойност) и се обуславят главно от доплащанията за лекарствени продукти и извънболнична помощ. Разпространението на неофициалните плащания също увеличава разходите на домакинствата за здравеопазване. Тази ситуация е до болка позната на всеки, имал досег до болница в страната ни. Причината това да се случва, е огромният сегмент, който частното здравеопазване заема в България, както и абсурдната ситуация, в която и публичните болници са по закон „търговски дружества“. Така всяка болница у нас, дори държавните, се опитват да изсмучат колкото се може повече пари от пациентите, за да вържат бюджетите си.

Неслучайно едно от основните искания на протестиращите сестри е премахване на „търговските дружества“ от здравеопазването. Тогава на някои пазарни фундаменталисти в България това им се видя като комунизъм. Днес обаче френският президент Макрон, иначе радетел за пропазарни реформи, заявява: “Пандемията показва, че определени стоки и услуги не трябва да бъдат подчинени на пазарните механизми“.

Мнението му е ясна оценка за реформите във френското здравеопазване, започнали през 2005 г. и довели до финансиране на болниците по т.нар. Ценообразуване по дейности (T2A – tarification à l’activité). Този модел е доста сходен на клиничните пътеки в България, което принуждава болниците да се фокусират само в най-рентабилните сектори. Това прави кардиологията и хирургията атрактивни, но дейности като психиатрията и геронтологията остават на гърба на публичните болници. Тъкмо тази пропазарна реформа предизвика големите протести на френските работници от Спешната помощ през 2019 г. Властта във Франция вече обяви драстично намаляване на дела на финансирането по Целесъобразност (френските “клинични пътеки) до 50% от общото финансиране на болниците, а кризата може да доведе и до пълно преосмисляне на пазарната реформа. Новата обстановка изисква преосмисляне и на българските политики относно статута на болниците, клиничните пътеки, тяхното финансиране, както и нуждата от строг контрол върху реализирането им.

3. Източване на ресурсите на НЗОК чрез фор-профит болниците (основен процент от които са частни)

Преди близо година д-р Д. Дечев, управител на НЗОК тогава, алармира, че е изпратил запитване до Световната здравна организация (СЗО) дали другаде в Европейския съюз има такова нещо – обществен фонд да заплаща суми на болници, които са профитни – т.е на болници, които са създадени с цел печалба. Според Евростат – няма. До днес тази тема може да е била табу, но апокалиптичното състояние на здравната ни система открехна вратата за задължителен разговор по темата. В т.нар нон-профит болниците не се разпределя дивидент, а парите отиват единствено в болницата. Това означава, че не може някой да вземе пари от болницата и да ги пренасочи към друго място. Според Дечев така трябва да стане и в България: “Тогава тези, които искат да печелят от тази дейност ще имат по-малко интерес, защото ще са задължени да влагат цялата си печалба в болницата – в повишаване на заплати и подобряване на условията в тях. При частните болници не е така. Никой в България не пита къде отива печалбата на частните болници. Голяма част от парите отиват дори в чужбина, защото собствениците не са български граждани. Болниците не са за да се трупат огромни печалби, а за да решават медицински проблеми на хората.”

Бившият министър на здравеопазването Мими Виткова също категорично заяви (отново преди година), че в момента българското здравеопазване се намира в катастрофална ситуация. По думите й: “Само в по-големите градове болниците са добре, в по-малките населени места няма къде да направиш профилактичен преглед“. Според нея здравеопазването е най-силно деформираният пазар и държавата е тази, която трябва да реши проблема. Тя е на мнение, че държавата дава малко пари за здравеопазване, а българинът все още плаща много за здравето си. Подобно на много свои колеги е на мнение, че “Този, който иска да ползва обществен ресурс, трябва да работи без печалба. Онзи, който взима обществен ресурс, не трябва да взима пари от пациента – неправилно е”.

Ще е смешно държавата да продължи да налива публични средства в неефективни частни болници, докато публичното здравеопазване, на което всички разчитаме по време на кризата, изнемогва. Трябва незабавно да бъде премахнат изкуствения пазар на пациенти, наложен чрез печално известната схема на преразпределение на средства чрез клинични пътеки, превърнала се в генератор на корупция. Търговския статут на болниците трябва да бъде премахнат и те да възвърнат своята социална функция. Медицинските специалисти и лекарите трябва да могат да разчитат на достойни заплати от бюджета, а не на произвола на директорите на болници и търговията с пациенти.

4. Слабото участие на държавата

България е една от малкото страни, в които държавно и частно участие в здравеопазването са почти 50 на 50. По данни на ЕК, на публичното финансиране се падат едва 52,1 % от общите разходи за здравеопазване през 2017 г., което е второто най-ниско равнище в ЕС след Кипър. Това е и най-ниското равнище, отчетено за България, след въвеждането на социалното здравно осигуряване през 1998 г. За сравнение, държавното финансиране в държави като Дания и Финландия е съответно 85% и 75%.(виж S.Boslough. Healthcare Systems around the World. A comparative guide, SAGE, 2013) Не стига това, а държавните средства се разпиляват и в частните болници – ситуация, която очевидно се нуждае от спешна промяна след кризата. Заради коронавируса Испания национализира всички свои частни болници, което показва накъде духа вятъра в Европа. Българската държава трябва да заеме необходимата си роля в здравеопазването по европейски пример, вместо да го оставя в ръцете на ориентирания към печалби частен сектор. Още повече, че той не е и особено ефективен: специализирано проучване от 2018 г., публикувано в авторитетния медицински журнал The International Journal of Health Planning and Management показва, че навсякъде в Европа общественото здравеопазване дава по-добри резултати от частното. От своя страна развитието на частния сектор не води до подобрения в общата здравна картина.

Повишаването на ролята на държавата в сектора би имало редица ползи, видими в случая на Великобритания. Местната Националната здравна служба (NHS) се финансира директно от бюджета на страната и предоставя безплатна грижа за пациентите си (с малки изключения). NHS винаги е определяна в класациите като най-популярната институция в страната, изпреварвайки дори кралското семейство и армията. Здравната служба дава работа на 1,6 милиона души, вкл. 700 000 сестри (9,6 сестри на 1000 пациенти) и е най-големият работодател във Великобритания, както и петият най-голям работодател в света.

5. Недостатъчният брой медицински сестри

Според доклад на СЗО България има 4,2 медицински сестри на 1000 пациенти, при средна възртаст почти 60 години – данните ни са най-лоши в ЕС, като само Гърция има по-малко медицински сестри на 1000 души. Италия, която в момента е съкрушена от заразата, има 6,2 сестри на 1000 души и въпреки това изпитва огромен недостиг. Австрия има 7,5 сестри на 1000 души, а иска да внася медицински специалисти от Източна Европа. Болезнено ясна е катастрофата, която ще претърпи българското здравеопазване, ако болниците започнат да се пълнят, а лекари и сестри да се разболяват.

Съседни държави като Черна гора и Босна имат по-добри показатели – 5.1 и 4.4 съответно. По-развити държави като Дания и Финландия имат съответно 14,54 и 15,52 сестри на 1000 души. Причините за тези разминавания отново са системни – в България заплатите на сестрите са най-често недостатъчни и в пъти по-ниски от тези в Западна Европа, което или отказва много хора от професията, или ги кара да емигрират. Ситуацията е такава поради факта, че сбърканият модел на финансиране в българското здравеопазване отделя огромни заплати за малцина високопоставени лекари, докато средностатистическите доктори, медицински сестри и рехабилитатори получават неадекватни доходи. Малкият брой на наличните сестри и ниските им заплати означават, че повечето от тях работят в няколко лечебни заведения, за да свързват двата края, което в сегашната ситуация представлява и огромен риск за разпространение на коронавируса. Да не говорим за неописуемата тежест, която тези бедни и най-честно възрастни жени поемат, за да ни измъкнат от кризата. Би било подигравка, ако след като всичко отшуми, държавата не положи целенасочени усилия да повиши заплатите им и по този начин да доближи бройката на българските сестри до тази на останалите европейски държави. Би следвало тяхната роля в системата на здравеопазването да бъде подчертана и с повишаване на представителството им във Висшия медицински съвет, както и с включването им в Националния рамков договор за медицинските дейности.

5. Масова емиграция на лекари-специалисти

Поради постоянното изтичане на лекари към други страни от ЕС, в българската здравна политика се наложи нова мода – закриване на болници и клиники, и наличие на цели области с мизерни лечебни заведения, с липсващи ключови отделения и специалисти.

Стряскащ беше скорошният репортаж на Euronews, който отбеляза шокиращата медицинска емиграция у нас: ¾ от студентите в медицинските университети в България смятат да напуснат страната, след като завършат образованието. Като резултат имаме критично нисък брой на лекари в почти всички направления, особено усещащ се в спешната медицина, където по думите на д-р Кристина Манчева се работи с 50% по-малко персонал от нужното. Повече отвсякога се усеща липсата на анестезиолози, педиатри и интензионисти в страната ни днес.

6. Липсваща профилактика

Състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, а не просто отсъствие на болест или недъг.“ Така СЗО дефинира здравето. Лечебният процес не започва с постъпване на пациента в болничното заведение, нито със спешна нужда от интензивни грижи. Започва с добра профилактична грижа, с нужната превенция срещу основните причинители на заболяване, започва много преди поставяне на съответната диагноза и всъщност цели нейното предотвратяване. От изключителна важност са усилията за предотвратяване развитието и/или влошаването на дадено заболяване, ако това е възможно, но в случай на появило се такова, държавата трябва да има политика за адекватно провеждане на оздравителния процес. Изключително силна е връзката между качествената и достъпна за пациента рехабилитация, от една страна, и неговото пълно излекуване (ако е възможно) или повишаване качеството му на живот (при налично хронично заболяване), от друга.

Държавата сякаш е вдигнала ръце от всичко преди постъпване и всичко след изписване на пациента от болницата. Според проф. д-рАрман Постаджиян началник отделение по кардиология към Клиника по кардиология, УМБАЛ “Света Анна”, „в България 65% от общата смъртност на населението се причинява от сърдечно-съдови заболявания. Около 80% от преждевременните смъртни случаи могат да бъдат избегнати чрез контролиране на рискови фактори“ и „сериозна лекарска намеса.“

В абсолютно изражение България изразходва приблизително 34 евро на човек за здравна профилактика (но не описаната по-горе, а профилактика на етап изследвания и измервания на различни показатели), като за сравнение – средната стойност за ЕС е 89 евро. По-лошото е, че както всички знаем от опит, голяма част и от тези похарчени пари са фиктивни. Няма регламент, по който реално да се засича дали описаното като извършен преглед е достоверно, а не “попълнено”. Отделно е проблемът дали настоящият обсег на този годишен преглед е достатъчен, за да улови индикации за здравословни отклонения. Не работещ реално е и механизмът, който да задължава самите пациенти да търсят и получават качествен годишен профилактичен преглед. Огромна част от тях, така и не разбират, че са уж минали през такъв. Профилактиката не е финансово атрактивна при сега действащата система на клиничните пътеки, но според всички експертни оценки е от съществено значение за заболеваемостта и продължителността живота на населението.

В заключение, Автономната работническа конфедерация настоява за мерки, които пряко засягат здравето и живота на всички български граждани и чиято необходимост е ясно видима в сегашната кризисна обстановка. Желаната промяна е радикална, но не и самоцелна или екзотична – всичко от нашите искания вече се случва в други европейски държави. Здравеопазването ни следва да се декомерсиализира и да се върне към истинското си предназначение – да спасява и защитава животи, а не да е стока на тезгяха на някой богаташ. С нашия труд, респективно с нашите осигуровки, всички работещи събираме ресурса за здравната система. Съответно, ние имаме право да изискваме тази система да излезе от идеята за печалби и търговия. Изисквахме го и преди кризата, а времето само доказа правотата ни. Битката с коронавируса е в разгара си, но битката за достойно и качествено здравеопазване тепърва започва!